Nom *

	Prénom *

	Date de naissance * (jj/mm/aaaa)

	Ville *

	Tél * (sans espace)

	Mobile (sans espace)

	E-mail

	Etes-vous déjà inscrite au Laboratoire ?*
	Oui  Non

	VOTRE SANTE

	Etes-vous daltonien ?*
	Oui  Non

	Souffrez-vous de troubles du toucher ?* Ex: insensibilité des doigts
	Oui  Non

	Si oui, précisez :

	Avez-vous des crevasses sur les doigts et/ou les mains ?*
	Oui  Non

	Souffrez-vous d'une maladie de peau ?*
	Oui  Non

	Si oui, précisez laquelle et sur quelle(s) partie(s) du corps :

	Avez-vous des allergies cutanées ?*
	Oui  Non

	Si oui, précisez laquelle

	Avez-vous déjà eu des réactions d'intolérance suite à l'utilisation de produits cosmétiques ?* Ex : démangeaisons prononcées, brûlures, boutons, ...)
	Oui  Non

	Si oui, précisez à quel(s) produit(s)

	Avez-vous des allergies respiratoires ?
	Oui  Non

	Si oui, précisez Ex : Asthme, rhume des foins, ...

	Souffrez-vous de troubles olfactifs ? Insensibilité à certaines ou toutes les odeurs
	Oui  Non

	Si oui, précisez quelle(s) odeur(s) et la cause de ces troubles si vous la connaissez :

	Suivez-vous un traitement médicamenteux permanent ?
	Oui  Non

	Si oui, précisez quel(s) médicament(s) vous prenez (y compris l'aspirine ou autres antalgiques si vous en prenez régulièrement) et pourquoi ?

	Fumez-vous ?*
	Oui  Non

	Si oui, précisez le nombre de cigarettes par jour en moyenne

	VOS HABITUDES COSMETIQUES

	Parmi les produits suivants, quels sont ceux que vous utilisez régulièrement (une à deux fois par semaine) ?
	Crème de jour / fluide de jour  Crème de nuit / fluide de nuit  Fond de teint / poudre compacte  Fard à paupières  Mascara  Eyeliner ou crayon à yeux  Rouge à lèvres  Démaquillant  Gel nettoyant visage  Vernis à ongles  Savons (visage)

	Précisez pour chaqe produit que vous utilisez la marque du dernier produit que vous avez en cours d'utilisation

	Crème de jour / fluide de jour :

	Crème de nuit / fluide nuit :

	Fond de teint / poudre compacte :

	Fard à paupières :

	Mascara :

	Eyeliner / crayon à yeux :

	Rouge à lèvres :

	Démaquillant :

	Gel nettoyant visage :

	Savons :

	Achetez-vous toujours la même crème de soin ?*
	Oui  Non

	Quels sont vos critères de choix de votre crème de soin autres que le prix et la marque ? *

	Habituellement, portez-vous du parfum ?*
	Oui  Non

	Quel est votre parfum préféré ? *

	Comment décririez-vous l'odeur de ce parfum ? *

	VOTRE FORMATION ET VOTRE ACTIVITE PROFESSIONNELLE

	Quel est votre niveau d'études ? *

	Quelle est votre profession ? *

	Combien de temps pensez-vous rester sur Lyon ou sa proche région ? *

	Travaillez-vous actuellement ?*
	Oui  Non

	Etes-vous actuellement à la recherche d'un emploi (ne répondez oui que si vous recherchez activement un emploi) ?*
	Oui  Non

	Avez-vous déjà travaillé sur ordinateur ?*
	Oui  Non

	Savez-vous ce qu'est l'évaluation sensorielle ?*
	Oui  Non

	Si oui, pouvez-vous en donner une définition en quelques lignes ?

	Avez-vous déjà participé à des tests d'évaluation sensorielle ?*
	Oui  Non

	Si oui, sur quels types de produits et pour quels types de tests ?*

	Seriez-vous intéressée pour réaliser régulièrement des tests d'évaluation sensorielle après avoir subi les tests de recrutement préliminaires et les tests d'entraînement nécessaires ?*
	Oui  Non

	VOS DISPONIBILITES

	Cochez les demi-journées pendant lesquelles vous êtes régulièrement disponibles ?*

	Lundi
	08h00-11h00  12h00-13h30  14h00-17h00  17h00-19h00

	Mardi
	08h00-11h00  12h00-13h30  14h00-17h00  17h00-19h00

	Mercredi
	08h00-11h00  12h00-13h30  14h00-17h00  17h00-19h00

	Jeudi
	08h00-11h00  12h00-13h30  14h00-17h00  17h00-19h00

	Vendredi
	08h00-11h00  12h00-13h30  14h00-17h00  17h00-19h00

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