Nom *

	Prénom *

	Date de naissance * (jj/mm/aaaa)

	Ville *

	Tél * (sans espace)

	Mobile (sans espace)

	E-mail

	Etes-vous déjà inscrit au Laboratoire ?*
	Oui  Non

	Taille *

	Poids *

	Etes-vous ménopausée ?*
	Oui  Non

	Si oui, depuis quand (preciser l'année) ?

	Prenez-vous actuellement un traitement hormonal ?*
	Oui  Non

	Avez-vous arrêté un traitement hormonal ces 24 mois derniers mois ?*
	Oui  Non

	Si oui, date d'arrêt (préciser mois et année)

	Etes-vous fumeuse ?*
	Oui  Non

	Vous-êtes vous arrêtée de fumer il y a moins de 6 mois ?*
	Oui  Non

	Prenez-vous ou avez-vous arrêté un traitement médical ?*
	Oui  Non

	Si oui, nom du (ou des) médicament(s)

	Si oui, raison du traitement

	Si oui, date de début de prise

	Si oui, date de fin de prise

	Prenez-vous ou avez-vous pris régulièrement un complément alimentaire (vitamines, minéraux, oméga, soja, ...) ?*
	Oui  Non

	Si oui, type d'apport nutritionnel ?

	Si oui, date de début de prise

	Si oui, date de fin de prise

	Suivez-vous un régime alimentaire particulier et strict (végétarien, amaigrissant, ...) ?*
	Oui  Non

	Etes-vous allergique au latex ?*
	Oui  Non

	Votre couleur de peau initiale (sans exposition au soleil) *
	Sélectionnez Très claire Claire Mate Très mate Noire

	Avez-vous une allergie alimentaire médicalement diagnostiquée ?*
	Oui  Non

	Si oui, à quel aliment ?

	Avez-vous une pathologie cutanée (eczéma, psoriasis, ...) ?*
	Oui  Non

	Si oui, laquelle ?

	Si oui, sur quelle zone ?

	Avez-vous déjà fait une réaction allergique suite à une anesthésie ?
	Oui  Non

	Avez-vous des problèmes de cicatrisation suite à des petites blessures ?
	Oui  Non

	Avez-vous des antécédents de maladies ? *
	Sélectionnez Aucun Cardio-vasculaire Circulatoire Cancer du sein

	Accepteriez-vous 3 prises de sang ?*
	Oui  Non

	Accepteriez-vous 4 biopsies (2 sur chaque bras) ?* Biopsie = prélèvement d'une petite partie de peau (3 mm de diamètre) sous anesthésie locale
	Oui  Non

	Accepteriez-vous 7 analyses d'urine ?*
	Oui  Non

	Accepteriez-vous de vous épiler uniquement au rasoir ou épilateur électrique ?*
	Oui  Non

	Accepteriez-vous de ne pas consommer de produits à base de soja pendant la durée de l'étude ?*
	Oui  Non

Seriez-vous disponible pour intégrer le groupe I ?* 45mn le 16/10 ou 17/10 ou 18/10 ou 19/10 ou 22/10 ou 23/10 ou 24/10 ou 25/10 ou 26/10 ou 29/10 entre 8h et 12h40 puis : Groupe I: 2h le 12/11 entre 8h et 11h ou entre 13h30 et 16h30 + 30mn le 19/11 + 26/11 + 10/12 + 27/12 + 7/01 + 21/01 + 4/02  entre 8h et 12h45 + 2h le 18/02 entre 8h et 11h ou entre 13h30 et 16h30 + 30mn le 25/02 entre 8h et 12h45

Oui  Non

Seriez-vous disponible pour intégrer le groupe II ?* 45mn le 16/10 ou 17/10 ou 18/10 ou 19/10 ou 22/10 ou 23/10 ou 24/10 ou 25/10 ou 26/10 ou 29/10 entre 8h et 12h40 puis : Groupe II: 2h le 13/11 entre 8h et 11h ou entre 13h30 et 16h30 + 30mn le 20/11 + 27/11 + 11/12 + 28/12 + 8/01 + 22/01+ 5/02 entre 8h et 12h45 + 2h le 19/02 entre 8h et 11h ou entre 13h30 et 16h30 + 30mn le 26/02 entre 8h et 12h45

Oui  Non

Seriez-vous disponible pour intégrer le groupe III ?* 45mn le 16/10 ou 17/10 ou 18/10 ou 19/10 ou 22/10 ou 23/10 ou 24/10 ou 25/10 ou 26/10 ou 29/10 entre 8h et 12h40 puis : Groupe III: 2h le 14/11 entre 8h et 11h ou entre 13h30 et 16h30 + 30mn le 21/11 + 28/11 + 12/12 + 28/12 + 9/01 + 23/01 + 6/02  entre 8h et 12h45 + 2h le 20/02 entre 8h et 11h ou entre 13h30 et 16h30 + 30mn le 27/02 entre 8h et 12h45

Oui  Non

Seriez-vous disponible pôur intégrer le groupe IV ?* 45mn le 16/10 ou 17/10 ou 18/10 ou 19/10 ou 22/10 ou 23/10 ou 24/10 ou 25/10 ou 26/10 ou 29/10 entre 8h et 12h40 puis : Groupe IV: 2h le 15/11 entre 8h et 11h ou entre 13h30 et 16h30 + 30mn le 22/11 + 29/11 + 13/12 + 27/12 +  10/01 + 24/01 + 7/02 entre 8h et 12h45 + 2h le 21/02 entre 8h et 11h ou entre 13h30 et 16h30 + 30mn le 28/02 entre 8h et 12h45

Oui  Non

Seriez-vous disponible pour intégrer le groupe V ?* 45mn le 16/10 ou 17/10 ou 18/10 ou 19/10 ou 22/10 ou 23/10 ou 24/10 ou 25/10 ou 26/10 ou 29/10 entre 8h et 12h40 puis : Groupe V: 2h le 16/11 entre 8h et 11h ou entre 13h30 et 16h30 + 30mn le 23/11 + 30/11 + 14/12 + 28/12 + 11/01 + 25/01 + 8/02 entre 8h et 12h45 + 2h le 22/02 entre 8h et 11h ou entre 13h30 et 16h30 + 30mn le 29/02 entre 8h et 12h45

Oui  Non

Seriez-vous disponible pour intégrer le groupe VI ?* 45mn le 16/10 ou 17/10 ou 18/10 ou 19/10 ou 22/10 ou 23/10 ou 24/10 ou 25/10 ou 26/10 ou 29/10 entre 8h et 12h40 puis : Groupe VI: 2h le 19/11 entre 8h et 11h ou entre 13h30 et 16h30 + 30mn le 26/11 + 3/12 + 17/12 + 3/01 + 14/01 + 28/01 + 11/02 entre 8h et 12h45 + 2h le 25/02 entre 8h et 11h ou entre 13h30 et 16h30 + 30mn le 3/03 entre 8h et 12h45

Oui  Non

Seriez-vous disponible pour intégrer le groupe VII ?* 45mn le 16/10 ou 17/10 ou 18/10 ou 19/10 ou 22/10 ou 23/10 ou 24/10 ou 25/10 ou 26/10 ou 29/10 entre 8h et 12h40 puis : Groupe VII: 2h le 20/11 entre 8h et 11h ou entre 13h30 et 16h30 + 30mn le 27/11 + 4/12 + 18/12 + 3/01 + 15/01 + 29/01 + 12/02 entre 8h et 12h45 + 2h le 26/02 entre 8h et 11h ou entre 13h30 et 16h30 + 30mn le 4/03 entre 8h et 12h45

Oui  Non

Seriez-vous disponible pour intégrer le groupe VIII ?* 45mn le 16/10 ou 17/10 ou 18/10 ou 19/10 ou 22/10 ou 23/10 ou 24/10 ou 25/10 ou 26/10 ou 29/10 entre 8h et 12h40 puis : Groupe VIII: 2h le 21/11 entre 8h et 11h ou entre 13h30 et 16h30 + 30mn le 28/11 + 5/12 + 19/12 + 4/01 + 16/01 + 30/01 + 13/02 entre 8h et 12h45 + 2h le 27/02 entre 8h et 11h ou entre 13h30 et 16h30 + 30mn le 5/03 entre 8h et 12h45

Oui  Non

Seriez-vous disponible pour intégrer le groupe IX ?* 45mn le 16/10 ou 17/10 ou 18/10 ou 19/10 ou 22/10 ou 23/10 ou 24/10 ou 25/10 ou 26/10 ou 29/10 entre 8h et 12h40 puis : Groupe IX: 2h le 22/11 entre 8h et 11h ou entre 13h30 et 16h30 + 30mn le 29/11 + 6/12 + 20/12 + 3/01 + 17/01 + 31/01 + 14/02 entre 8h et 12h45 + 2h le 28/02 entre 8h et 11h ou entre 13h30 et 16h30 + 30mn le 6/03 entre 8h et 12h45

Oui  Non

	Seriez-vous disponible pour intégrer le groupe X ?* 45mn le 16/10 ou 17/10 ou 18/10 ou 19/10 ou 22/10 ou 23/10 ou 24/10 ou 25/10 ou 26/10 ou 29/10 entre 8h et 12h40 puis : Groupe X: 2h le 23/11 entre 8h et 11h ou entre 13h30 et 16h30 + 30mn le 30/11 + 7/12+ 21/12 + 4/01 + 18/01 + 1/02 + 15/02 entre 8h et 12h45 + 2h le 29/02 entre 8h et 11h ou entre 13h30 et 16h30 + 30mn le 7/03 entre 8h et 12h45
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