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Espace Volontaires / Liste des tests en cours / Etude 07E1267 > Dépôt de candidature
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	Merci de compléter le questionnaire suivant. Si vous correspondez à tous les critères de sélection et si l'étude n'est pas déjà complète, une opératrice de recrutement vous contactera dans les prochains jours. Il est conseillé d’habiter la région lyonnaise pour participer à une étude, les frais de déplacements étant souvent supérieurs à l’indemnité versée.

	Nom *

	Prénom *

	Date de naissance * (jj/mm/aaaa)

	Lieu de résidence : * Nom de la commune

	Tél * (sans espace)

	Mobile (sans espace)

	E-mail *

	Etes-vous déjà passé dans nos locaux pour vous inscrire ?*
	Oui Non

	Etes-vous fumeuse ?*
	Oui Non

	Si oui, combien de cigarettes/jour

	Avez-vous régulièrement de l'acné au niveau du visage ?*
	Oui Non

	Si oui, combien de boutons inflammatoires (boutons rouges) avez-vous en moyenne au niveau du visage ? *

	Avez-vous une pathologie cutanée au niveau du visage (autre que l'acné) ?*
	Oui Non

	Si oui, laquelle ?

	Avez-vous un cycle régulier ?*
	Oui Non

	Utilisez-vous un moyen de contraception ?*
	Oui Non

	Si oui, lequel et depuis quand ?* Si il s'agit d'une pilule, merci de préciser son nom

	Si non, en cas de rapports sexuels, utilisez ou utiliseriez vous un préservatif ?*
	Oui Non

	Avez-vous pris ou prenez-vous actuellement un traitement médical ou un produit de soin cosmétique anti acnéique ?*
	Oui Non

	Si oui, lequel ?*

	Si oui, date de début de prise :

	Si oui, date de fin de prise :

	De façon plus générale, prenez-vous ou avez-vous arrêté un traitement médical ?*
	Oui Non

	Si oui, nom du (ou des) médicament(s) :

	Si oui, raison du traitement

	Si oui, date de début de prise

	Si oui, date de fin de prise

	Avez-vous pris récemment ou prenez-vous actuellement un complément alimentaire ou des vitamines ?*
	Oui Non

	Si oui, date de début de prise

	Si oui, date de fin de prise

	Suivez-vous un régime végétarien ou végétalien ?*
	Oui Non

	Avez-vous des antécédents de chirurgie intestinale ?*
	Oui Non

	Pendant toute la durée de l'étude, accepteriez-vous de :

	Prendre le complément alimentaire (poudre à diluer ou gélule 1fois/jour) ?*
	Oui Non

	Ne pas consommer de produits fermentés contenant des bactéries vivantes (yaourths, fromages non pasteurisés, fromage blanc, laits fermentés..) ?*
	Oui Non

	Limiter votre consommation de caroténoïdes et d'agrumes (fruit entier ou pressé) ?* Caroténoïdes = essentiellement jus de carotte, jus de tomate, sauce tomate industrielle.. Agrumes = orange, citron..
	Oui Non

	Ne pas vous exposer de facon intensive au soleil ?*
	Oui Non

	Réaliser 2 tests urinaire de grossesse ?*
	Oui Non

	Réaliser 2 prélèvements de 15 cheveux ?*
	Oui Non

	Seriez-vous disponible pour intégrer le groupe III ?* Groupe III: 45mn le 10/03 entre 8h30 et 11h50 ou entre 13h et 14h40 ou le 11/03 entre 8h30 et 10h30 ou entre 14h15 et 17h + 2h45 de présence le 8/04 + 1h45 le 22/04 + 2h45 le 6/05 + 1h45 le 20/05 + 2h45 le 3/06 le matin
	Oui Non

	Seriez-vous disponible pour intégrer le groupe IV ?* Groupe IV: 45mn le 15/03 ou le 16/03 entre 8h30 et 11h50 ou entre 13h et 14h40 + 2h45 de présence le 13/04 + 1h45 le 27/04 + 2h45 le 11/05 + 1h45 le 27/05 + 2h45 le 8/06 le matin
	Oui Non

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