Liste des tests en cours

Dépôt de candidature > Etude Anti chute Femmes

Merci de compléter le questionnaire suivant.
Si vous correspondez à tous les critères de sélection et si l'étude n'est pas déjà complète, une opératrice de recrutement vous contactera dans les prochains jours.

Il est conseillé d’habiter la région lyonnaise pour participer à une étude, les frais de déplacements étant souvent supérieurs à l’indemnité versée.


Questionnaire > Chute de cheveux
 
  		• Nom *
     

     


     
  		• Prénom *
     

     


     
  		• Date de naissance *
    (jj/mm/aaaa)
     

     


     
  		• Ville *
     

     


     
  		• Tél *
    (sans espace)
     

     


     
  		• Mobile
    (sans espace)
     

     


     
  		• E-mail
     

     


     
  		• Etes-vous déjà inscrit au Laboratoire Dermscan ?*
     

     Oui
     Non



     
  		• A quel stade situez-vous votre chute de cheveux ?*


    STADE 0


    STADE 1


    STADE 2


    STADE 3


    STADE 4
     


     STADE 0
     STADE 1
     STADE 2
     STADE 3
     STADE 4



     
  		• Avez-vous suivi un traitement anti-chute depuis les 6 derniers mois ?*
     

     Oui
     Non


     
  		• Si oui, lequel ?
     

     


     
  		• Si oui, ce traitement est-il toujours en cours ?
     

     Oui
     Non


     
  		• Si non, date d'arrêt
     

     


     
  		• Avez-vous une pathologie cutanée au niveau du cuir chevelu ?*
    Ex. Psoriasis
     

     Oui
     Non



     
  		• Si oui, laquelle ?
     

     


     
  		• Avez-vous fait une coloration ou permanente récemment ?*
     

     Oui
     Non


     
  		• Si oui, date du dernier traitement :
     

     


     
  		• Accepteriez-vous de ne pas faire de coloration et de permanente ?*
    Pendant la durée de l'étude
     

     Oui
     Non



     
  		• Accepteriez-vous de vous faire raser 1 petite zone (- de 1cm²) au niveau du cuir chevelu ?*
    La zone est choisie de telle sorte qu’elle soit masquée par la chevelure

     
     

     Oui
     Non



     
  		• Commentaires
     

     


     
  		• Collecte données personnelles *
     

     J’accepte que ces données soient collectées et conservées - En cas de refus, ce formulaire ne sera pas transféré et votre dépôt de candidature ne sera pas enregistré.




    Les champs marqués d'une * sont indispensables.

    Conformément à la Loi Informatique & Libertés, vous disposez d'un droit d'accès et de rectification sur les informations vous concernant.

    En savoir plus


     

    http://www.volontaire.dermscan.com