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	Etes-vous déjà passé dans nos locaux pour vous inscrire ?
	Oui  Non

	Votre couleur de peau initiale (sans exposition au soleil) est : *
	Sélectionnez Très claire Claire Mate Très mate

	Au niveau du dos, avez-vous de facon modérée à importante :
	Des grains de beautés  Des taches de rousseurs  Des taches solaires  Des cicatrices  Une pilosité developpée

	Avez vous tendance à prendre des coups de soleil lors des premières expositions au soleil ( si vous n’appliquez pas de crème solaire) ? *
	Sélectionnez Constamment Fréquemment Rarement Jamais

	Après plusieurs expositions au soleil, votre peau reste ou devient ? *
	Sélectionnez Blanche Halée Mate Mate foncée

	Avez-vous une pathologie cutanée au niveau du dos ?*
	Oui  Non

	Si oui, laquelle :

	De quand date votre dernière exposition au soleil (au niveau du dos) ? *

	Seriez-vous d'accord pour réaliser des séances d'UV au niveau du dos uniquement ?*
	Oui  Non

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