Liste des tests en cours

Dépôt de candidature > Etude 07E0609

Merci de compléter le formulaire suivant.
Si vous correspondez à tous les critères de sélection et si l'étude n'est pas déjà complète, une opératrice de recrutement vous contactera dans les prochains jours.

Il est conseillé d’habiter la région lyonnaise pour participer à une étude, les frais de déplacements étant souvent supérieurs à l’indemnité versée.


 
  		• Nom *
     

     


     
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    (jj/mm/aaaa)
     

     


     
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    (sans espace)
     

     


     
  		• E-mail
     

     


     
  		• Etes-vous déjà inscrit au Laboratoire ?*
     

     Oui
     Non



     
  		• Taille *
     

     


     
  		• Poids *
     

     


     
  		• Etes-vous ménopausée ?*
     

     Oui
     Non



     
  		• Si oui, depuis quand (preciser l'année) ?
     

     


     
  		• Prenez-vous actuellement un traitement hormonal ?*
     

     Oui
     Non



     
  		• Avez-vous arrêté un traitement hormonal ces 24 mois derniers mois ?*
     

     Oui
     Non



     
  		• Si oui, date d'arrêt (préciser mois et année)
     

     


     
  		• Etes-vous fumeuse ?*
     

     Oui
     Non



     
  		• Vous-êtes vous arrêtée de fumer il y a moins de 6 mois ?*
     

     Oui
     Non



     
  		• Prenez-vous ou avez-vous arrêté un traitement médical ?*
     

     Oui
     Non



     
  		• Si oui, nom du (ou des) médicament(s)
     

     


     
  		• Si oui, raison du traitement
     

     


     
  		• Si oui, date de début de prise
     

     


     
  		• Si oui, date de fin de prise
     

     


     
  		• Prenez-vous ou avez-vous pris régulièrement un complément alimentaire (vitamines, minéraux, oméga, soja, ...) ?*
     

     Oui
     Non



     
  		• Si oui, type d'apport nutritionnel ?
     

     


     
  		• Si oui, date de début de prise
     

     


     
  		• Si oui, date de fin de prise
     

     


     
  		• Suivez-vous un régime alimentaire particulier et strict (végétarien, amaigrissant, ...) ?*
     

     Oui
     Non



     
  		• Etes-vous allergique au latex ?*
     

     Oui
     Non


     
  		• Votre couleur de peau initiale (sans exposition au soleil) *
     



     
  		• Avez-vous une allergie alimentaire médicalement diagnostiquée ?*
     

     Oui
     Non



     
  		• Si oui, à quel aliment ?
     

     


     
  		• Avez-vous une pathologie cutanée (eczéma, psoriasis, ...) ?*
     

     Oui
     Non



     
  		• Si oui, laquelle ?
     

     


     
  		• Si oui, sur quelle zone ?
     

     


     
  		• Avez-vous déjà fait une réaction allergique suite à une anesthésie ?
     

     Oui
     Non


     
  		• Avez-vous des problèmes de cicatrisation suite à des petites blessures ?
     

     Oui
     Non


     
  		• Avez-vous des antécédents de maladies ? *
     



     
  		• Accepteriez-vous 3 prises de sang ?*
     

     Oui
     Non



     
  		• Accepteriez-vous 4 biopsies (2 sur chaque bras) ?*
    Biopsie = prélèvement d'une petite partie de peau (3 mm de diamètre) sous anesthésie locale
     

     Oui
     Non



     
  		• Accepteriez-vous 7 analyses d'urine ?*
     

     Oui
     Non



     
  		• Accepteriez-vous de vous épiler uniquement au rasoir ou épilateur électrique ?*
     

     Oui
     Non



     
  		• Accepteriez-vous de ne pas consommer de produits à base de soja pendant la durée de l'étude ?*
     

     Oui
     Non



     
  		• Seriez-vous disponible pour intégrer le groupe I ?*
    45mn le 16/10 ou 17/10 ou 18/10 ou 19/10 ou 22/10 ou 23/10 ou 24/10 ou 25/10 ou 26/10 ou 29/10 entre 8h et 12h40 puis :

    Groupe I: 2h le 12/11 entre 8h et 11h ou entre 13h30 et 16h30 + 30mn le 19/11 + 26/11 + 10/12 + 27/12 + 7/01 + 21/01 + 4/02  entre 8h et 12h45 + 2h le 18/02 entre 8h et 11h ou entre 13h30 et 16h30 + 30mn le 25/02 entre 8h et 12h45
     

     Oui
     Non


     
  		• Seriez-vous disponible pour intégrer le groupe II ?*
    45mn le 16/10 ou 17/10 ou 18/10 ou 19/10 ou 22/10 ou 23/10 ou 24/10 ou 25/10 ou 26/10 ou 29/10 entre 8h et 12h40 puis :

    Groupe II: 2h le 13/11 entre 8h et 11h ou entre 13h30 et 16h30 + 30mn le 20/11 + 27/11 + 11/12 + 28/12 + 8/01 + 22/01+ 5/02 entre 8h et 12h45 + 2h le 19/02 entre 8h et 11h ou entre 13h30 et 16h30 + 30mn le 26/02 entre 8h et 12h45
     

     Oui
     Non


     
  		• Seriez-vous disponible pour intégrer le groupe III ?*
    45mn le 16/10 ou 17/10 ou 18/10 ou 19/10 ou 22/10 ou 23/10 ou 24/10 ou 25/10 ou 26/10 ou 29/10 entre 8h et 12h40 puis :

    Groupe III: 2h le 14/11 entre 8h et 11h ou entre 13h30 et 16h30 + 30mn le 21/11 + 28/11 + 12/12 + 28/12 + 9/01 + 23/01 + 6/02  entre 8h et 12h45 + 2h le 20/02 entre 8h et 11h ou entre 13h30 et 16h30 + 30mn le 27/02 entre 8h et 12h45
     

     Oui
     Non


     
  		• Seriez-vous disponible pôur intégrer le groupe IV ?*
    45mn le 16/10 ou 17/10 ou 18/10 ou 19/10 ou 22/10 ou 23/10 ou 24/10 ou 25/10 ou 26/10 ou 29/10 entre 8h et 12h40 puis :

    Groupe IV: 2h le 15/11 entre 8h et 11h ou entre 13h30 et 16h30 + 30mn le 22/11 + 29/11 + 13/12 + 27/12 +  10/01 + 24/01 + 7/02 entre 8h et 12h45 + 2h le 21/02 entre 8h et 11h ou entre 13h30 et 16h30 + 30mn le 28/02 entre 8h et 12h45
     

     Oui
     Non


     
  		• Seriez-vous disponible pour intégrer le groupe V ?*
    45mn le 16/10 ou 17/10 ou 18/10 ou 19/10 ou 22/10 ou 23/10 ou 24/10 ou 25/10 ou 26/10 ou 29/10 entre 8h et 12h40 puis :

    Groupe V: 2h le 16/11 entre 8h et 11h ou entre 13h30 et 16h30 + 30mn le 23/11 + 30/11 + 14/12 + 28/12 + 11/01 + 25/01 + 8/02 entre 8h et 12h45 + 2h le 22/02 entre 8h et 11h ou entre 13h30 et 16h30 + 30mn le 29/02 entre 8h et 12h45
     

     Oui
     Non


     
  		• Seriez-vous disponible pour intégrer le groupe VI ?*
    45mn le 16/10 ou 17/10 ou 18/10 ou 19/10 ou 22/10 ou 23/10 ou 24/10 ou 25/10 ou 26/10 ou 29/10 entre 8h et 12h40 puis :

    Groupe VI: 2h le 19/11 entre 8h et 11h ou entre 13h30 et 16h30 + 30mn le 26/11 + 3/12 + 17/12 + 3/01 + 14/01 + 28/01 + 11/02 entre 8h et 12h45 + 2h le 25/02 entre 8h et 11h ou entre 13h30 et 16h30 + 30mn le 3/03 entre 8h et 12h45
     

     Oui
     Non


     
  		• Seriez-vous disponible pour intégrer le groupe VII ?*
    45mn le 16/10 ou 17/10 ou 18/10 ou 19/10 ou 22/10 ou 23/10 ou 24/10 ou 25/10 ou 26/10 ou 29/10 entre 8h et 12h40 puis :

    Groupe VII: 2h le 20/11 entre 8h et 11h ou entre 13h30 et 16h30 + 30mn le 27/11 + 4/12 + 18/12 + 3/01 + 15/01 + 29/01 + 12/02 entre 8h et 12h45 + 2h le 26/02 entre 8h et 11h ou entre 13h30 et 16h30 + 30mn le 4/03 entre 8h et 12h45
     

     Oui
     Non


     
  		• Seriez-vous disponible pour intégrer le groupe VIII ?*
    45mn le 16/10 ou 17/10 ou 18/10 ou 19/10 ou 22/10 ou 23/10 ou 24/10 ou 25/10 ou 26/10 ou 29/10 entre 8h et 12h40 puis :

    Groupe VIII: 2h le 21/11 entre 8h et 11h ou entre 13h30 et 16h30 + 30mn le 28/11 + 5/12 + 19/12 + 4/01 + 16/01 + 30/01 + 13/02 entre 8h et 12h45 + 2h le 27/02 entre 8h et 11h ou entre 13h30 et 16h30 + 30mn le 5/03 entre 8h et 12h45
     

     Oui
     Non


     
  		• Seriez-vous disponible pour intégrer le groupe IX ?*
    45mn le 16/10 ou 17/10 ou 18/10 ou 19/10 ou 22/10 ou 23/10 ou 24/10 ou 25/10 ou 26/10 ou 29/10 entre 8h et 12h40 puis :

    Groupe IX: 2h le 22/11 entre 8h et 11h ou entre 13h30 et 16h30 + 30mn le 29/11 + 6/12 + 20/12 + 3/01 + 17/01 + 31/01 + 14/02 entre 8h et 12h45 + 2h le 28/02 entre 8h et 11h ou entre 13h30 et 16h30 + 30mn le 6/03 entre 8h et 12h45
     

     Oui
     Non


     
  		• Seriez-vous disponible pour intégrer le groupe X ?*
    45mn le 16/10 ou 17/10 ou 18/10 ou 19/10 ou 22/10 ou 23/10 ou 24/10 ou 25/10 ou 26/10 ou 29/10 entre 8h et 12h40 puis :

    Groupe X: 2h le 23/11 entre 8h et 11h ou entre 13h30 et 16h30 + 30mn le 30/11 + 7/12+ 21/12 + 4/01 + 18/01 + 1/02 + 15/02 entre 8h et 12h45 + 2h le 29/02 entre 8h et 11h ou entre 13h30 et 16h30 + 30mn le 7/03 entre 8h et 12h45
     

     Oui
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